Лечение болезни Грейвса у беременных

Беременность, под комплексом специфических факторов, приводит к значительной стимуляции щитовидной железы женщины. Гормоны щитовидной железы матери играют важную роль в течение всего гестационного периода.

• Тиреоидные гормоны стимулируют функцию желтого тела, что важно для сохранения беременности на ранних сроках.
• Гиперпродукция эстрогенов в I триместре беременности активизирует синтез тироксинсвязывающего глобулина в печени, что приводит к временному снижению содержания свободной гормональной фракции в крови.
• Выработка хорионического гонадотропина человека непосредственно стимулирует щитовидную железу женщины. Под его влиянием происходит незначительное повышение содержания Т4св и снижение уровня ТТГ в плазме на ранних сроках беременности в I триместре беременности – явление физиологическое (транзиторный гестационный гипертиреоз).
• Для контроля эффективности лечения патологии щитовидной железы используется сочетанное определение уровня Т4св и ТТГ, а в случае лечения у беременной тиреотоксикоза — одного только уровня Т4св.

Тиреотоксикоз при беременности встречается у 0,2–0,4% женщин, составляя 1 случай на 500–1500 беременностей. В большинстве он обусловлен диффузно токсическим зобом, часто манифестирующим во время беременности. В первом триместре беременности следует проводить дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба, генетически детерминированного аутоиммунного заболевания с гестационным транзиторным гипертиреозом, вызванного стимулирующим влиянием хорионического гонадотропина. Сниженный уровень ТТГ до 0,2 мОд/л, неугомонная рвота беременных (hyperemesis gravidarum), отсутствие антител к рецепторам ТТГ, офтальмопатии, претибиальной микседеме свидетельствуют о транзиторном гипертиреозе, не требующем назначения тиреостатических препаратов.

Выявление болезни Грейвса не является показанием к прерыванию беременности, т. к. в настоящее время имеются эффективные и безопасные методы консервативной терапии. А лечение, безусловно, необходимо, потому что гипертиреоз несет риск развития серьезных осложнений как для матери, так и для плода. Ликвидация тиреотоксикоза обязательна как для профилактики сердечной недостаточности, тиреотоксического криза и других осложнений у матери в период беременности, так и для нормализации течения родов (предотвращение преждевременных родов), а также для исключения неонатального гипо- и гипертиреоза и аномалий развития плода.

Очевидно, что для принятия такого ответственного решения, как назначение тиреостатических препаратов беременной, следует абсолютно убедиться, что тиреотоксикоз действительно есть. В течение I триместра беременности применение каких-либо лекарственных препаратов крайне нежелательно в связи с возможным их тератогенным воздействием. Поэтому при тиреотоксикозе лёгкой степени антитиреоидных препаратов можно не назначать. Более того, беременность сама по себе оказывает положительное влияние на течение диффузного токсического зоба, что проявляется в необходимости снижения дозы или даже отмены антитиреоидных препаратов в III триместре.

Методом выбора лечения тиреотоксикоза во время беременности являются антитиреоидные препараты. Целью приема антитиреоидных веществ является смягчение симптомов тиреотоксикоза у матери без развития гипотиреоза у плода. Это достигается путем подбора таких доз тиреостатика, которые позволяют сохранить умеренно повышенный уровень Т4св, не добившись нормализации ТТГ.

В качестве основных тиреостатических препаратов в клинической практике используются тионамиды: карбимазол, тиамазол. Карбимазол и его активный метаболит тиамазол проникают через плаценту и попадают в кровь плода в той же концентрации, что и в сыворотке крови матери.

Целью лечения является поддержание уровня Т4св на верхней границе нормы (21 пкмоль/л) или несколько выше. Контроль уровня Т4св производится ежемесячно. Нормализовать ТТГ не нужно. Параллельно с сроком беременности уровень тиреотоксикоза снижается, следовательно, снижается и потребность в тиреостатиках. У большинства женщин в III триместре тиреостатические препараты можно отменить.

Женщинам во время беременности можно принимать карбимазол только в низких эффективных дозах без дополнительного приема гормонов щитовидной железы и тщательной индивидуальной оценки пользы и риска. Если доза матери в пределах стандартного диапазона и состояние ее щитовидной железы контролируются, нет никаких доказательств развития нарушения щитовидной железы у новорожденных. Частота врожденных пороков развития выше у тех детей, у матерей которых отмечали нелеченный гипертиреоз, чем у тех, кому проводили терапию карбимазолом.

За рубежом при тиреотоксикозе у беременных предпочтение отдается пропилтиоурацилу (6-пропов-2-тиоурацил), так как он малорастворим в жирах, и в большей степени связывается с белками, кроме того, он менее склонен к трансплацентарному переносу. Начальная доза пропилтиоурацила — 200 мг/сут, при достижении необходимого уровня Т4вил доза снижается до поддерживающей — 25-50 мг/сут.

Терапия радиоактивным йодом во время беременности противопоказана, а хирургическое лечение следует проводить в исключительных случаях.

Оперативное лечение диффузного токсического зоба во время беременности оправдано:

• при развитии тяжелых побочных аллергических реакций на тиреостатику;
• при тяжелой форме тиреотоксикоза и необходимости назначения высоких доз тиреостатиков;
• в случаях, когда пациентка отказывается принимать тиреостатические препараты;
• при выраженном компрессионном синдроме шеи зобно трансформированной щитовидной железы.

Операцию проводят во втором триместре, самом безопасном периоде.

Достаточно сложным является вопрос планирования беременности и подготовки к ней женщин, длительно страдающих диффузным токсическим зобом. При стойком эутиреозе в течение 1-2 лет после отмены тиреостатических препаратов возможно планирование беременности.

В случаях, когда не удается достичь стойкой ремиссии заболевания на фоне тиреостатической терапии, предпочтение следует отдавать тиреоидэктомии, учитывая более быстрое наступление эутиреоидного состояния после хирургического лечения, и в дальнейшем планировать беременность в более ранние сроки после оперативного вмешательства, когда подобрана доза заместительной терапии L-тироксином и отмечено восстановление физических сил пациентки.