Операции на надпочечниках

Широкое внедрение современных визуализирующих методов диагностики и возможность выполнения безопасного хирургического вмешательства минимальной травматичности коренным образом изменили концепцию диагностики и лечения опухолей надпочечников.

Среди опухолей надпочечников могут быть доброкачественные (кисты, аденомы) или злокачественные, гормонально-активные и гормонально-неактивные. По локализации выделяют новообразования: коркового слоя — кортикостеромы, кортикоэстромы, альдостеромы, андростеромы и мозгового слоя — феохромоцитомы и ганглионевромы, которые имеют разную морфологическую структуру, гормональную активность и клинические проявления.

Симптомы опухолей надпочечниковзависят от типа новообразования. Доброкачественные опухоли и образования без гормональной активности обычно никак себя не проявляют. К ним относятся:

Инциденталома надпочечника  (incidental – случайный), чаще всего случайно обнаруженная  опухоль надпочечника на УЗИ, КТ или МРТ брюшной полости, не проявляющая себя клинически, в 90 % бывают доброкачественными и гормонально неактивными. По своему строению могут быть аденомами надпочечника, феохромоцитомами, кистами, липомами, миелолипомами, гемангиомами, тератомами, нейрофибромами, раком надпочечника, саркомами, метастазами других опухолей в надпочечник.  

Киста надпочечника определяется в виде одиночного, одностороннего образования, почти всегда гормонально-неактивна, безболезненна. Формируется киста надпочечников в эмбриональном периоде и на протяжении многих лет человек  не  знает о ее существовании из-за отсутствия каких-либо специфических признаков.

Аденомы надпочечника — доброкачественные образования коры надпочечника с  капсулой и однородным содержимым, чаще  гормонально неактивны, составляют 98% всех выявленных образований и не проявляют себя никакими симптомами. Гормонально-активные аденомы надпочечника встречаются в 2% случаев и проявляются разнообразными симптомами, которые зависят от вырабатываемого гормона.

Признаки опухолей надпочечников с гормональной активностью связаны с избытком одного из гормонов:

Кортикостерома — кортизол-вырабатывающая аденома коры надпочечника, формирует «синдром Иценко-Кушинга»,  чаще встречается у женщин 20-40 лет. Основным симптомом является специфическое ожирение кушингоидного типа —  жир откладывается на груди, животе, шее, формируется типичное округлое лицо.

Альдостерома – аденома, вырабатывающая альдостерон, развивается первичный гиперальдостеронизм, «синдром Конна», повышение артериального давления в результате задержки в организме натрия и увеличения объема циркулирующей крови. Развиваются  мышечная слабость, миоплегия,  судороги,  парестезии,  связанные с повышенным выведением калия с мочой  и снижением уровня калия в крови.

Феохромоцитома – опухоль, вырабатывающая адреналин или норадреналин, наблюдается артериальная гипертония  с кризовым течением. Наиболее характерна  классическая триада симптомов катехоламиновых кризов: внезапная сильная головная боль, повышенное потоотделение и сердцебиение.

Адренокортикальный рак — злокачественная опухоль надпочечника, характеризующаяся быстрым, агрессивным ростом с высокой склонностью к метастазированию  в регионарнарные лимфатические узлы и отдаленные органы (легкие, кости). При раке надпочечников у 60% пациентов наблюдается автономная неконтролируемая выработка разных гормонов. Среди всех выявленных опухолей надпочечников рак встречается в 2-4% случаев.

Диагностика опухоли надпочечников

Инструментальные методы исследования

• УЗИ надпочечников; КТ и МРТ органов брюшной полости для уточнения размера и локализации;
• ПЭТ/КТ для обнаружение метастазов от 2 мм;
• Сцинтиграфия.

Лабораторные методы исследования

При выявлении любой опухоли надпочечника диаметром 1 см и более проводится гормонального обследования по определению следующих показателей в крови и моче:

Кортизол в суточной моче — позволяет оценить базовую выработку кортизола надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба — выявляет даже слабо выраженные признаки синдрома Иценко-Кушинга. При проведении пробы в первый день пациенту утром берется кровь на уровень кортизола. В 24 часа этого же дня пациент принимает таблетку дексаметазона в дозировке 1 мг. Утром следующего дня пациенту берется анализ крови на кортизол. В норме уровень кортизола утром второго дня снижается более чем в 2 раза по сравнению с первым днем. При отсутствии подавления уровня кортизола крови можно сделать вывод о наличии автономной неконтролируемой выработки кортизола.

Дексаметазоновый подавляющий тест. Для проведения подавляющего теста пациент принимает 1 мг дексаметазона между 23 и 24 часами, после чего производится определение кортизола в крови, взятой между 8 и 9 часами утра. Можно с уверенностью говорить об отсутствии у пациента избыточной выработки кортизола опухолью надпочечника, если утренний уровень кортизола крови составил менее 50 нмоль/л.

АКТГ крови в утренние часы.  Если уровень АКТГ находится на низких значениях – это позволяет исключить диагноз АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза и более уверенно склониться к диагнозу опухоли надпочечника, вырабатывающей кортизол.

Метанефрины  в суточной моче — определение метилированных производных катехоламинов при  диагностике феохромоцитомы. Повышает специфичность диагностики неоднократные исследования метанефринов.

Альдостерон-рениновое соотношение — скрининг при синдроме артериальной гипертензии для диагностики первичного альдостеронизма. Чувствительность повышается исследованием альдостерона в динамике. Возможно использование верифицирующего функционального теста с натриевой нагрузкой. При гиперпластических формах с целью латерализации источника гиперпродукции альдостерона – сравнительный селективный забор венозной крови из надпочечниковых вен.

Основные методы лечения

Выбор лечения зависит от клинических, рентгенологических, гормональных характеристик выявленной опухоли. Гормонально неактивные опухоли менее 4см без косвенных признаков злокачественного роста не требуют оперативного вмешательства. Рекомендуется динамическое наблюдение, контроль УЗИ, МРТ, КТ и гормональных анализов через 6, 12 и 24 месяца (при подозрительных данных через 3 месяца).

Хирургическому лечению опухолей подлежат новообразования более 3 см, гормонально-активные или не проявляющих  функциональной активности, а также опухоли меньшего размера с  признаками  злокачественности (активный рост,  неодноpодность структуры, неpовность и нечеткость контуpов, наличие микpокальцинатов, обильная васкуляpизация):феохромоцитома, альдостерома, адренокортикальный рак, аденома, большие миелолипомы и кисты надпочечников.

Основные виды операций на надпочечниках

Адреналэктомия — удаление всего надпочечника с опухолью.

Резекция надпочечника – удаление части надпочечника с опухолью.                   

Адреналэктомия  с диссекцией лимфоузлов — удаление всего надпочечника с опухолью и регионарных лимфатических узлов.

Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве вместе с почками, поэтому при  планировании операции на надпочечнике выбирается  оптимальный оперативный доступ:

• эндоскопический: ретроперитонеоскопический — со стороны спины, без проникновения в брюшную полость;
• лапароскопический  — со стороны живота, с проникновением в брюшную полость;
• торакофренолюмботомия — открытый доступ на надпочечниках.

Ретроперитонеоскопический доступ наиболее оптимальный, малотравматичный и эффективный. Пациент располагается на операционном столе на животе. Используются три небольших прокола на пояснице, через которые вводится эндоскоп с видеокамерой и тонкие инструменты. Не рассекая брюшину и не проникая в брюшную полость хирург в забрюшинной клетчатке выделяет надпочечник, клипирует сосуды надпочечника и удаляет его. Всего после операции на пояснице остается три небольших шва. При неосложненных случаях и не очень больших размерах опухоли операция по удалению надпочечника забрюшинным доступом может длиться 30-40 минут. Травматичность такой операции на надпочечнике настолько мала, что вечером большинство пациентов уже может ужинать, а выписка возможна через 2-3 дня.

Лапароскопический доступ проводится в положении пациента на боку с проведением нескольких проколов передней брюшной стенки для введения в брюшную полость эндоскопической камеры и нескольких инструментов. Во время операции кишечник отодвигается в сторону, обнажается задняя стенка брюшной полости. Производится рассечение брюшины на задней стенке брюшной полости, затем обнажается надпочечник. После клипирования основных сосудов надпочечника он удаляется, затем производится ушивание брюшины и ран на передней брюшной стенки.

Внебрюшинная торакофренолюмботомия — выполняется редко и по определенным показаниям:  при удалении злокачественных опухолей надпочечника большого размера 7-10 см и спаечном процессе после ранее перенесенных операций. Доступ проводится в межреберье с пересечением ножек диафрагмы, мобилизацией плеврального синуса, поэтапным выделением надпочечника с опухолью и широкой онкологически радикальной диссекцией лимфатических коллекторов забрюшинного пространства.

Послеоперационный период

В раннем послеоперационом периоде проводится контроль биохимических показателей крови, ЭКГ, и при неосложненном течении на 4-5 сутки пациент может быть переведен на амбулаторное наблюдение.

Восстановление и лечение после операции

Пациенты, перенесшие адреналэктомию нуждаются в наблюдении эндокринолога и хирурга, что включает: регистрацию АД, электрокардиографию, определение гормонального фона, электролитов, проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В большинстве случаев надпочечниковой недостаточности не развивается и пациенты считаются трудоспособными.