Операции на щитовидной железе

Наибольшее количество операций в эндокринной хирургии выполняется на щитовидной железе. До сих пор в Украине остается достаточно высокая оперативная активность при лечении тиреоидных заболеваний. Она составляет 1,69 операций на 10 000 населения, что требует определения строгих показаний и проведения стандартизации протоколов лечения узловых форм зоба, аутоиммунных тиреопатий, опухолей щитовидной железы.

Диагностические исследования для уточнения объема операции:

• лабораторные анализы — ТТГ, Т3, Т4, АТПО, кальцитонин, паратгормон;
• УЗИ щитовидной и паращитовидной железы;
• тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы и лимфоузлов шеи с цитологическим, иммуноцитохимическим и генетическим исследованием;
• компьютерная томография шеи и органов грудной клетки (при подозрении на шейно-загрудинный зоб или злокачественность);
• сцинтиграфия щитовидной железы (по показаниям);
• ларингоскопия голосовых складок (по показаниям).

Основные виды операций на щитовидной железе:

• Резекция щитовидной железы — частичное удаление ткани щитовидной железы;
• Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли (половины) щитовидной железы; 
• Тиреоидэктомия — полное удаление щитовидной железы;
• Тиреоидэктомия с центральной или боковой лимфодиссекцией шеи.

Этапы тиреоидэктомии

Разрез кожи. Производится по линиям разметки, нанесенным до операции. Длина разреза зависит от типа заболевания, размера щитовидной железы, необходимости проведения лимфодиссекции и анатомической особенности шеи. В среднем, разрез может составлять от 2 см до 15 см (при проведении полного удаления щитовидной железы с удалением боковых лимфоузлов шеи).

Выделение щитовидной железы проводится после разделения передних мышц шеи с минимальной травматичностью, что обеспечивает меньшую болезненность после операции и позволяет пациенту быстрее восстановить подвижность. 

Гемостаз. Предусматривает раздельную перевязку ветвей сначала верхней щитовидной артерии затем нижней щитовидной с соответствующими венами. Остановка кровотечения во время операции проводится с помощью ультразвуковой коагуляции, что значительно сокращает время операции, снижает риск послеоперационных кровотечений, уменьшает количество оставляемых в тканях пациента шовных материалов. 

Мобилизация возвратных нервов, отделение паращитовидных желез. Щитовидная железа смещается к трахее и выделяются возвратные нервы от нижнего полюса железы до места входа нерва в гортань. Одновременно отделяется паращитовидные железы от щитовидной, сохраняя их кровоснабжение. Для контроля целостности проводится визуальний и аппаратный нейромониторинг.

Мобилизация щитовидной железы осуществляется прецизионной оперативной техникой.

В зависимости от характера заболевания  проводится:

Резекция щитовидной железы —  удаление узлового или кистозного образования железы с максимальным сохранением неизмененных тканей. Показания: аденомы, узлы, кисты щитовидной железы, когда остальная часть железы макроскопически не изменена, имеет обычные размеры и нормальную структуру. 

Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли щитовидной железы. Показания: доброкачественные опухоли, аденомы, узловой зоба, минимальноинвазивная микрокарцинома. 

Тиреоидэктомия — полное удаление щитовидной железы. Выполняют при злокачественной опухоли, многоузловом коллоидном зобе, хроническом аутоиммунном тиреоидите, болезни Грейвса. 

Тиреоидэктомия  с центральной  или боковой лимфодиссекцией шеи. Объем лимфодиссекции определяется до операции на основании ультразвуковой оценки распространенности процесса. Включает тотальное удаление щитовидной железы с одномоментным регионарным удалением жировой клетчатки и лимфоузлов. Показанием к тиреоидэктомии с лимфодиссекцией (центральной или боковой) служат злокачественные новообразования щитовидной железы с метастазированием в лимфатические узлы шеи. 

Дренирование ложа щитовидной железы. После операции к месту, где находилась щитовидная железа подводится гибкая силиконовая трубка, соединенная с вакуумным отсосом для удаления остатков крови в течение первых суток.

Соединение интрадермальным косметическим швом кожного разреза. Проводится нерассасывающими материалами и удаляется на вторые сутки или  рассасывающими материалами и удаление шва не требуется.

Продолжительность операции на щитовидной железе от 60 до 100 минут и  зависит от объема оперативного вмешательства. При поражении лимфоузлов шеи продолжительность операции увеличивается до 3-4 часов.

Послеоперационный период

В первые сутки пациент испытывает неприятные ощущения в области операции, першение в горле при глотании, которые легко снимаются введением современных безопиоидных анестетиков. Эти явления носят умеренный характер и проходят спустя несколько дней. Иногда под разрезом может накапливаться жидкость, которую хирург отводит с помощью шприца и иглы. При не осложненном течении послеоперационного периода на 2-3 сутки больной может быть переведен под амбулаторное наблюдение.

Восстановление и лечение после операции

После тиреоидэктомии все пациенты нуждаются в приеме тиреоидных препаратов, что обсуждается с пациентом до операции. Правильный прием препаратов тироксина не снижает качество жизни пациента и проводится под контролем эндокринолога. Если заболевание было вызвано злокачественной опухолью, может потребоваться лечение радиоактивным йодом, что определяется формой опухоли и распространенностью процесса. Соблюдение правильного протокола лечения позволяет достичь полного излечения при высокодифференцированной тиреоидной карциноме.