Операции на паращитовидных железах

Операции на паращитовидных железах проводятся при наличии гиперпаратиреоза — повышения уровня паратгормона и гиперкальциемии – повышения уровня кальция в сыворотке в результате увеличения паращитовидных желез и повышения их активности. Пациенты могут быть бессимптомными или иметь различные неспецифические проявления — хроническую усталость, боли в теле, нарушения сна, боли в костях, потерю памяти, плохую концентрацию и головные боли. Диагноз основывается на измерении уровня кальция и паратгормона в сыворотке крови.

Диагностика гиперпаратиреоза

Лабораторных исследований: 

• Анализ крови – повышение уровня паратгормона, повышенный уровень кальция в крови, нормальный/низконормальный или сниженный уровень фосфора в крови;
• Анализ мочи – изменение уровня кальция в суточной моче (для исключения семейной формы гипокальциурической гиперкальциемии).

Локализационные исследования:

• Ультразвуковое исследование;
• Радиоизотопное сканирование (MIBI сцинтиграфия);
• Компьютерная томография.

Выделяют первичный гиперпаратиреоз — возникает при патологии самих паращитовидных желез. Чаще встречается в виде солитарной доброкачественной аденомы (80-85 %), в виде гиперплазии паращитовидных желёз (2-12 %), множественных аденом (10-15%), редко выявляется карцинома паращитовидной железы (<1%). У 10% пациентов первичный гиперпаратиреоз протекает, как часть семейного генетического синдрома — наиболее частого синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), реже множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (МЭН-2). Распространенность первичного гиперпаратиреоза увеличивается с возрастом, выше среди женщин в постменопаузе и страдающих остеопорозом.

Вторичный гиперпаратиреоз является осложнением хронической болезни почек и часто выявляется у пациентов, получающих лечение гемодиализом. Чрезмерная потеря кальция почками из-за использования петлевых диуретиков, наличие дефицита витамина D нарушает всасывания кальция в кишечнике. Биохимические изменения приводят к развитию вначале гиперплазии (увеличению) паращитовидных желез, а затем – и к появлению в них опухолей, аденом. Гипокальциемия хронически стимулирует секрецию паратгормона, развививается гиперфосфатемия. Чаще поражаются сразу несколько желез. Сначала ведущим является медикаментозное лечение: кальцимиметики, бисфосфонаты, препараты витамина D, гипофосфатная диета. При неэффективности консервативной терапии, значительном увеличении паратгормона, прогрессировании костной патологии и сосудистой кальцификации показано хирургическое лечение.

Третичный гиперпаратиреоз развивается, как исход вторичного, на фоне длительного вторичного гиперпаратиреоза и многолетней терминальной стадии почечной недостаточности, когда секреция паратгормона становится независимой от концентрации кальция в сыворотке.

Виды операций на паращитовидных железах

При первичном гиперпаратиреозе при удалении аденомы паращитовидной железы проводится:

• Паратиреоидэктомия  селективная  —  удаление одиночной  паратиреоидной аденомы под визуальным контролем, без осмотра остальных паращитовидных желез. Минимальный операционный доступ 1,5-2 см планируется с учетом данных предоперационного обследования и делается над четко визуализирующейся аденомой. Выделяется и удаляется только пораженная паращитовидная железа. Самая малотравматичная операция. Важным моментом является интраоперационное определение уровня паратгормона крови, позволяющее уже в ходе операции сделать вывод об эффективности удаления аденомы паращитовидной железы.

При подозрении на поражение нескольких паращитовидных желез обязательно проводится:

• Паратиреоидэктомия с односторонней (двусторонней) ревизией шеи  с удалением аденомы, осмотром всех паращитовидных желез и удалением патологически измененных. Эффективность операции определяется экспресс-гистологическим исследованием паратиреоидной ткани и интраоперационным экспресс-контролем уровня паратгормона, нормализация которого свидетельствует о полном удалении аденомы.

При карциноме паращитовидной железы проводится более широкая радикальная операция:

• Удаление первичной опухоли с частичной резекцией щитовидной железы и регионарной шейной диссекцией при подтверждении метастатического поражения лимфатических узлов.

При вторичном гиперпаратиреозе (третичном) проводится:

• Паратиреоидэктомия субтотальная – удаление трех, наиболее измененных паращитовидных желез и резекция четвертой паращитовидной железы с оставлением небольшого участка паратиреоидной ткани
• Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией части паращитовидной железы в плече-лучевую мышцу. 

Послеоперационный период

В раннем послеоперационом периоде проводится контроль уровня кальция крови, профилактика гипокальциемии путем приема таблетированных препаратов кальция и при необходимости его внутривенного введения. Проводится ранняя мобилизация пациента. Пациенты с хронической болезнью почек проводят сеанс диализа накануне операции и на следующий день после операции.

Восстановление и лечение после операции

При отсутствии осложнений на 2-3 день пациент переводится на амбулаторное лечение под наблюдение эндокринолога и оперирующего хирурга. С течением времени проводится контроль паратгормона, уровня кальция и витамина D в крови. В большинстве случаев сохраняется трудоспособность и пациент считается вылеченным.