Цель диагностики тиреоидных узлов

Узлы щитовидной железы – весьма распространённая патология, требующая длительного наблюдения пациентов. Большая часть подобных образований являются доброкачественными и не оказывают никакого влияния на жизнь человека. Распространенность пальпированных узловых образований щитовидной железы среди лиц, проживающих в регионах мира с достаточной йодной обеспеченностью, составляет примерно 5% женщин и 1% мужчин. В условиях йододефицита распространённость узлового зоба возрастает до 30-40%. Современные УЗИ с высоким разрешением позволяют диагностировать узловые образования щитовидной железы у 19-67% случайно отобранных людей. Клиническая значимость узловых образований щитовидной железы заключается в необходимости исключения их злокачественности, которая отмечается в 7-15% случаев и зависит от возраста, пола, факта радиационного облучения, наследственности.

Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет морфологически разнообразные патологические состояния щитовидной железы, выделяет три основных патофизиологических механизма зобной трансформации:

Зоб в результате неоплазии. Клинически проявляется в виде солитарного локального неопластического процесса. Чаще доброкачественное опухолевое заболевание без изменений в окружающей тиреоидной ткани. Злокачественные опухоли встречаются только в небольшом проценте случаев. Доброкачественные солитарные неоплазии щитовидной железы могут иметь функциональную автономию, то есть способность синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны. Если автономная продукция тиреоидных гормонов новообразованиями щитовидной железы превысит физиологическую потребность, у пациента развивается тиреотоксикоз. Однако чаще клетки неоплазий щитовидной железы не могут накапливать йод и/или секретировать тиреоидные гормоны. В данном случае, речь идет о «холодном» узле.

Зоб, связанный с аутоиммунным тиреоидитом. Это иммунозависимое заболевание, характеризующееся активацией рецепторов ТТГ антитиреоидными антителами с последующей пролиферацией тироцитов и узлообразованием. Гипертрофическая форма заболевания с зобной трансформацией щитовидной железы встречается у 15% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, клинически вызывая признаки компрессии трахеи и венозного оттока.

Многоузловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб. Наиболее распространенный и патогенетически сложный вариант увеличения щитовидной железы, в основе которого лежит генетическая предрасположенность и незавершенный синтез тиреоидных гормонов, зависящий от уровня потребления йода. Йод необходим для образования тиреоидных гормонов. При понижении их секреции в результате недостатка йода, по принципу обратной связи, повышается продукция тиреотропного гормона, что и приводит к объемному увеличению щитовидной железы. Процесс узлообразования, как правило, не ограничивается одним участком или частью щитовидной железы, в результате чего образуется многоузловой зоб.

Диагностическая программа тиреоидных узлов состоит из нескольких этапов:

Анамнез заболевания и данные физического исследования. Важна информация о наличии заболеваний щитовидной железы у родственников, отмечались ли в прошлом у пациента какие-либо другие заболевания шеи и как они лечились. Необходимо оценивать размеры шеи, обращать внимание на охриплость, дисфонию, дисфагию, одышку. При пальпации щитовидной железы определять расположение, плотность, размеры узлового образования, болезненность в области шеи, наличие шейной лимфаденопатии. Необходимо обращать внимание на наличие симптомов гипер- или гипотиреоза.

Ультразвуковой метод исследования является наиболее распространенным методом визуализации щитовидной железы, отвечающим на следующие вопросы: действительно ли узел? Насколько велик узел? Какова картина УЗИ характеристик узла? Есть ли подозрение на шейную лимфаденопатию? Есть ли кистозный компонент узла? Расположение узла в толще тиреоидной ткани? С помощью УЗИ должны оцениваться следующие параметры: паренхима (гомогенная или гетерогенная) щитовидной железы, размеры, расположение и эхографические характеристики узлов, наличие или отсутствие каких-либо подозрительных шейных лимфатических узлов в центральном или боковых отсеках.

Цитологическая диагностика. Большинство образований щитовидной железы бессимптомны, при этом отсутствие клинических проявлений не исключает злокачественности. Риск наличия рака одинаков как при солитарном узловом образовании, так и при многоузловом зобе. Единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений в щитовидной железе, позволяющим определить онкологическую опасность обнаруженных узлов, является тонкоигольная пункционная биопсия, проводимая под контролем УЗД, точность которой достигает 95-99%. Цитологически диагноз является основой выбора правильной тактики лечения и адекватного объема оперативного вмешательства.

Рентгенорадиологическая диагностика. Применение сцинтиграфии препаратами 123I и 99mTc позволяет получить сведения о характере накопления изотопа как всей щитовидной железой, так и ее отдельными частями. Узлы, производящие избыточное количество гормонов щитовидной железы, захватывают много изотопа и описываются в исследовании как «горячие» узлы, они очень редко являются раком ЩЖ. «Холодные» узлы не накапливают изотоп или накапливают его мало – у них риск малигнизации выше.

Определение степени компрессионных осложнений анатомических структур и органов шеи зобом всегда индивидуально и достаточно субъективно у каждого пациента. Поэтому при определении показаний для хирургического лечения зоб большого размера, часто с загрудинным расположением, необходимо проведение объективной оценки нарушений легочной вентиляции и степени обструкции аэродигестивного тракта. В этих случаях показано применение таких исследований, как стандартная рентгенография грудной клетки, ларинготрахеоскопия, эзофагоскопия, статическая и динамическая спирометрия.

Современная рентгенологическая диагностика (магнитно-резонансная, мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием, протонно-эмиссионная томография с 18-FDG) позволяют выявить особенности хирургической анатомии органов шеи и средостения при загрудинном зобе, определить глубину расположения щитовидной системы. и магистральными сосудами грудной полости и переднего средостения, наметить оптимальный оперативный доступ и предположить возможные особенности проведения операции.

Исследование тиреоидных гормонов при узлах щитовидной железы.

Исследование концентрации сывороточного тиреотропного гормона. При его повышении исследуется Т4 свободный и АТПО для оценки гипотиреоза, при понижении — Т3 свободный и Т4 свободный для оценки гипертиреоза.

Исследование антитиреоидных антител. Терапевтами Украинской ассоциации эндокринологов совместно с клиницистами Американской тиреоидной ассоциации разработаны критерии диагностики хронического автоиммунного тиреоидита. В основе точной верификации диагноза лежит определение не менее двух основных критериев:

• уровень антител к пероксидазе более 250 ЕД/мл; или антител к тиреоглобулину более 500 ЕД/мл;
• ТТГ свыше 10 мОД/л;
• гипоэхогенность и гетерогенность ткани железы при УЗИ.

Исследование антител к рецепторам ТТГ – важный диагностический тест, проводимый у пациентов с низкими значениями ТТГ и гипертиреозом с целью более точного установления его этиологии и определения прогноза терапевтического или хирургического лечения.

Исследования помогают врачу в решении основных диагностических и лечебных вопросов:

• является ли узел щитовидной железы злокачественной опухолью и какова причина возникновения узла;
• есть ли у больного клинические и субклинические нарушения тиреоидной функции;
• есть ли наличие местных компрессионных осложнений и косметических изменений;
• определение метода лечения: консервативный или оперативный;
• при необходимости, определение объема хирургического вмешательства.