Лікування хвороби Грейвса у вагітних

Вагітність, під комплексом специфічних факторів, призводить до значної стимуляції щитоподібної залози жінки. Гормони щитоподібної залози матері відіграють важливу роль протягом усього гестаційного періоду:

• Тиреоїдні гормони стимулюють функцію жовтого тіла, що важливо для збереження вагітності на ранніх термінах.
• Гіперпродукція естрогенів в I триместрі вагітності активізує синтез тироксинзв’язувального глобуліна в печінці, що призводить до тимчасового зниження вмісту вільної гормональної фракції в крові.
• Вироблення хоріонічного гонадотропіну людини безпосередньо стимулює щитоподібну залозу жінки. Під його впливом відбувається незначне підвищення вмісту Т4віл і зниження рівня ТТГ в плазмі на ранніх термінах вагітності в I триместрі вагітності – явище фізіологічне (транзиторний гестаційний гіпертиреоз).
• Для контролю ефективності лікування патології щитоподібної залози використовується поєднане визначення рівня Т4віл і ТТГ, а в разі лікування у вагітної тиреотоксикозу – одного тільки рівня Т4віл.

Тиреотоксикоз при вагітності зустрічається у 0,2-0,4% жінок, складаючи 1 випадок на 500-1500 вагітностей. У більшості випадків він зумовлений дифузно токсичним зобом, який часто маніфестує під час вагітності. У першому триместрі вагітності слід проводити диференційний діагноз дифузного токсичного зоба, генетично детермінованого аутоімунного захворювання з гестаційним транзиторним гіпертиреозом, викликаного стимулюючим впливом хоріонічного гонадотропіну. Знижений рівень ТТГ до 0,2 мОд/л, невгамовна блювота вагітних (hyperemesis gravidarum), відсутність антитіл до рецепторів ТТГ, офтальмопатії, претібіальної мікседеми свідчать про транзиторний гіпертиреоз, що не вимагає призначення тиреостатичних препаратів.

Виявлення хвороби Грейвса не є показанням до переривання вагітності, тому що в даний час є ефективні та безпечні методи консервативної терапії. А лікування, безумовно, необхідне, оскільки гіпертиреоз несе ризик розвитку серйозних ускладнень як матері, так плода.

Ліквідація тиреотоксикозу обов’язкова, як для профілактики серцевої недостатності, тиреотоксичного кризу та інших ускладнень у матері в період вагітності, так і для нормалізації перебігу пологів (запобігання передчасних пологів), а також для виключення неонатального гіпо- та гіпертиреозу і аномалій розвитку плода.

Очевидно, що для прийняття такого відповідального рішення, як призначення тиреостатичних препаратів вагітній, слід бути абсолютно переконаним, що тиреотоксикоз дійсно є. Протягом I триместру вагітності застосування будь-яких лікарських препаратів вкрай небажано в зв’язку з можливим їх тератогенним впливом. Тому при тиреотоксикозі легкого ступеня антитиреоїдних препаратів можна не призначати. Більш того, вагітність сама собою здійснює позитивний вплив на перебіг дифузного токсичного зоба, що проявляється в необхідності зниження дози або навіть відміни антитиреоїдних препаратів в III триместрі.

Методом вибору лікування тиреотоксикозу під час вагітності є антитиреоїдні препарати. Метою прийому антитиреоїдних речовин є пом’якшення симптомів тиреотоксикозу у матері без розвитку гіпотиреозу у плода.  Це досягається шляхом підбору таких доз тиреостатика, які дозволяють зберегти помірно підвищений рівень Т4віл, не добившись нормалізації ТТГ.

В якості основних тиреостатичних препаратів в клінічній практиці використовуються тіонаміди: карбімазол, тіамазол. Карбімазол і його активний метаболіт тіамазол проникають через плаценту та потрапляють в кров плоду в тій же концентрації, що й у сироватці крові матері.

Метою лікування є підтримка рівня Т4віл на верхній межі норми (21 пкмоль/л) або трохи вище. Контроль рівня Т4віл проводиться щомісячно. Нормалізовувати ТТГ не потрібно. Паралельно терміну вагітності рівень тиреотоксикозу знижується, отже, знижується і потреба в тиреостатиках. У більшості жінок в III триместрі тиреостатичні препарати можна відмінити.

Жінкам під час вагітності можна приймати карбімазол тільки в низьких ефективних дозах без додаткового прийому гормонів щитоподібної залози і при ретельній індивідуальній оцінці користі і ризику.  Якщо доза для матері в межах стандартного діапазону та стан її щитоподібної залози контролюються, немає ніяких доказів розвитку порушення щитоподібної залози у новонароджених. Частота вроджених вад розвитку вище у тих дітей, у матерів яких відзначали нелікованих гіпертиреоз, ніж у тих, кому проводили терапію карбімазолом.

За кордоном при тиреотоксикозі у вагітних перевага віддається пропілтіоурацилу (6-пропів-2-тіоурацил), так як він малорозчинний в жирах, і в більшій мірі зв’язується з білками, крім того, він менш схильний до трансплацентарного переносу. Початкова доза пропілтіоурацила – 200 мг/добу, при досягненні необхідного рівня Т_4віл доза знижується до підтримуючої – 25-50 мг/добу.

Терапія радіоактивним йодом під час вагітності протипоказана, а хірургічне лікування потрібно проводити у виключних випадках.

Оперативне лікування дифузного токсичного зоба під час вагітності виправдане:

• при розвитку важких побічних алергічних реакцій на тиреостатики;
• при важкій формі тиреотоксикозу і необхідності призначення високих доз тиреостатиків;
• у випадках, коли пацієнтка відмовляється приймати тиреостатичні препарати;
• при вираженому компресійному синдромі шиї зобно трансформованій щитоподібній залозі.

Операцію проводять у другому триместрі, найбезпечнішому періоді.

Досить складним є питання щодо планування вагітності та підготовки до неї жінок, які тривалий час страждають дифузним токсичним зобом. При стійкому еутиреозі протягом 1-2 років після відміни тиреостатичних препаратів можливо планування вагітності.

У випадках, коли не вдається досягти стійкої ремісії захворювання на фоні тиреостатичної терапії, перевагу слід надавати тиреоїдектомії з огляду на більш швидке настання еутиреоїдного стану після хірургічного лікування, і в подальшому планувати вагітність в більш ранні терміни після оперативного втручання, коли підібрана доза замісної терапії L-тироксином і відзначено відновлення фізичних сил пацієнтки.