Операції на прищитоподібних залозах

Операції на прищитоподібних залозах проводяться за наявності гіперпаратиреозу – підвищення рівня паратгормону та гіперкальціємії – підвищення рівня кальцію в сироватці внаслідок збільшення прищитоподібних залоз та підвищення їх активності. Пацієнти можуть бути безсимптомними або мати різні неспецифічні прояви – хронічну втому, біль у тілі, порушення сну, біль у кістках, втрату пам’яті, погану концентрацію та головний біль. Діагноз ґрунтується на вимірі рівня кальцію та паратгормону у сироватці крові.

Діагностика гіперпаратиреозу

Лабораторні дослідження: 

• Аналіз крови – підвищення рівня паратгормону, підвищений рівень кальцію в крові, нормальний/низьконормальний або знижений рівень фосфору в крові;
• Аналіз сечі – зміна рівня кальцію в добовій сечі (для виключення сімейної форми гіпокальціурічної гіперкальціємії).

Локалізаційні дослідження:

• Ультразвукове дослідження;
• Радіоізотопне сканування (MIBI-сцинтиграфія);
• Комп’ютерна томографія.

Виділяють первинний гіперпаратиреоз – виникає при патології самих прищитоподібних залоз. Найчастіше зустрічається у вигляді солітарної доброякісної аденоми (80-85%), у вигляді гіперплазії паращитоподібних залоз (2-12%), множинних аденом (10-15%), рідко виявляється карцинома прищитоподібної залози (<1%). У 10% пацієнтів первинний гіперпаратиреоз протікає, як частина сімейного генетичного синдрому – найчастішого синдрому множинної ендокринної неоплазії 1-го типу (МЕН-1), рідше множинної ендокринної неоплазії 2-го типу (МЕН-2). Поширеність первинного гіперпаратиреозу збільшується з віком, вище серед жінок у постменопаузі та хворих на остеопороз.

Вторинний гіперпаратиреоз є ускладненням хронічної хвороби нирок і часто виявляється у пацієнтів, які отримують лікування гемодіалізом. Надмірна втрата кальцію нирками через використання петлевих діуретиків наявність дефіциту вітаміну D порушує всмоктування кальцію в кишківнику. Біохімічні зміни призводять до розвитку спочатку гіперплазії (збільшення) прищитоподібних залоз, а потім – і до появи в них пухлин, аденом. Гіпокальціємія хронічно стимулює секрецію паратгормону, розвивається гіперфосфатемія. Найчастіше уражаються відразу кілька залоз. Спочатку провідним є медикаментозне лікування: кальціміметики, бісфосфонати, препарати вітаміну D, гіпофосфатна дієта. При неефективності консервативної терапії, значному збільшенні паратгормону, прогресуванні кісткової патології та судинної кальцифікації показано хірургічне лікування. 

Третинний гіперпаратиреоз розвивається, як результат вторинного, на тлі тривалого вторинного гіперпаратиреозу та багаторічної термінальної стадії ниркової недостатності, коли секреція паратгормону стає незалежною від концентрації кальцію у сироватці.

Види операцій на паращитоподібних залозах

При первинному гіперпаратиреозі при видаленні аденоми прищитоподібної залози проводиться:

• Паратиреоїдектомія селективна – видалення одиночної паратиреоїдної аденоми під візуальним контролем, без огляду інших прищитоподібних залоз. Мінімальний операційний доступ 1,5-2 см планується з урахуванням даних передопераційного обстеження і робиться над аденомою, що чітко візуалізується. Виділяється і видаляється лише уражена прищитоподібна залоза. Найбільш малотравматична операція.Важливим моментом є інтраопераційне визначення рівня паратгормону крові, що дозволяє вже в ході операції зробити висновок про ефективність видалення аденоми прищитоподібної залози.

При підозрі на ураження кількох прищитоподібних залоз обов’язково проводиться:

• Паратиреоїдектомія з односторонньою (двосторонньою) ревізією шиї з видаленням аденоми, оглядом усіх прищитоподібних залоз та видаленням патологічно змінених. Ефективність операції визначається експрес-гістологічним дослідженням паратиреоїдної тканини та інтраопераційним експрес-контролем рівня паратгормону, нормалізація якого свідчить про повне видалення аденоми.

При карциномі прищитоподібної залози проводиться ширша радикальна операція:

• Видалення первинної пухлини з частковою резекцією щитоподібної залози та регіонарною шийною диссекцією при підтвердженні метастатичного ураження лімфатичних вузлів.

• Паратиреоїдектомія субтотальна – видалення трьох, найбільш змінених прищитоподібних залоз та резекція четвертої прищитоподібної залози з залишенням невеликої ділянки паратиреоїдної тканини
• Тотальна паратиреоїдектомія з аутотрансплантацією частини прищитоподібної залози в плече-променевий м’яз.

При вторинному гіперпаратиреозі (третинному) проводиться:

• Паратиреоїдектомія субтотальна – видалення трьох, найбільш змінених прищитоподібних залоз та резекція четвертої прищитоподібної залози з залишенням невеликої ділянки паратиреоїдної тканини
• Тотальна паратиреоїдектомія з аутотрансплантацією частини прищитоподібної залози в плече-променевий м’яз.

Післяопераційний період

У ранньому післяопераційному періоді проводиться контроль рівня кальцію крові, профілактика гіпокальціємії шляхом прийому таблетованих препаратів кальцію та за необхідності його внутрішньовенного введення. Проводиться рання мобілізація пацієнта. Пацієнти з хронічною хворобою нирок проводять сеанс діалізу напередодні операції та наступного дня після операції.

Відновлення та лікування після операції

За відсутності ускладнень на 2-3 день пацієнт переводиться на амбулаторне лікування під нагляд ендокринолога та хірурга, що оперує. З часом проводиться контроль паратгормону, рівня кальцію та вітаміну D у крові. Найчастіше зберігається працездатність і пацієнт вважається вилікуваним.