Мета діагностики тиреоїдних вузлів

Вузли щитоподібної залози – дуже поширена патологія, яка потребує тривалого спостереження пацієнтів. Більшість подібних утворень є доброякісними та впливають життя людини.

Поширеність пальпованих вузлових утворень щитоподібної залози серед осіб, які проживають в регіонах світу з достатньою йодною забезпеченістю, становить приблизно 5% жінок і 1% чоловіків. Сучасні УЗД з високою роздільною здатністю дозволяють діагностувати вузлові утворення щитоподібної залози у 19-67% випадково відібраних людей. Клінічна значущість вузлових утворень  щитоподібної залози полягає в необхідності виключення їх злоякісності, яка відзначається в 7-15% випадків і залежить від віку, статі, факту радіаційного опромінення, спадковості.

Клінічне поняття «вузловий зоб» об’єднує морфологічно різноманітні патологічні стани щитоподібної залози, виділяти три основні патофізіологічні механізми зобної трансформації:

Зоб внаслідок неоплазії. Клінічно проявляється у вигляді солітарного фокального неопластичного процесу. Найчастіше доброякісне пухлинне захворювання без змін у навколишній тиреоїдній тканині. Злоякісні пухлини зустрічаються лише в невеликому відсотку випадків. Доброякісні солітарні неоплазії щитоподібної залози можуть мати функціональну автономію, тобто здатність синтезувати та секретувати тиреоїдні гормони. Якщо автономна продукція тиреоїдних гормонів новоутвореннями щитоподібної залози перевищить фізіологічну потребу, у пацієнта розвивається тиреотоксикоз. Однак найчастіше клітини неоплазій щитоподібної залози не можуть накопичувати йод і/або секретувати тиреоїдні гормони. В даному випадку, мова йде про «холодний» вузол.

Зоб, пов’язаний з аутоімунним тиреоїдитом. Це імунозалежне захворювання, що характеризується активацією рецепторів ТТГ антитиреоїдними антитілами з наступною проліферацією тироцитів і вузлоутворенням. Гіпертрофічна форма захворювання з зобною трансформацією щитоподібної залози зустрічається у 15% пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом, клинически викликаючи ознаки компресії трахеї та венозного відтоку. 

Багатовузловий колоїдний в різному ступені проліферуючий зоб. Найбільш поширений і патогенетично складний варіант збільшення щитоподібної залози, в основі  якого лежить генетична схильність і незавершений синтез тиреоїдних гормонів, що залежить від рівня споживання йоду. Йод необхідний для утворення тиреоїдних гормонів. При зниженні їх секреції в результаті нестачі йоду, за принципом зворотного зв’язку, підвищується продукція тиреотропного гормону, що і призводить до об’ємного збільшення щитоподібної залози. Процес вузлоутворення, як правило, не обмежується однією ділянкою або часткою щитоподібної залози, внаслідок чого утворюється багатовузловий зоб.

Діагностична програма тиреоїдних вузлів складається з декількох етапів:

Анамнез захворювання та дані фізикального дослідження. Важлива інформація про наявність захворювань щитоподібної залози у родичів, чи відзначалися в минулому у пацієнта будь-які інші захворювання шиї і як вони лікувалися. Необхідно оцінювати розміри шиї, звертати увагу на захриплість, дисфонію, дисфагію, задишку. При пальпації щитоподібної залози визначати розташування, щільність, розміри вузлового утворення, болючість в області шиї, наявність шийної лімфаденопатії. Необхідно звертати увагу на наявність симптомів гіпер- або гіпотиреозу.

Ультразвуковий метод дослідження є найпоширенішим методом візуалізації щитоподібної залози, який відповідає на наступні питання: чи є дійсно вузол? Наскільки великий вузол? Яка картина УЗД характеристик вузла? Чи є підозра на шийну лімфаденопатію? Чи є кістозний компонент вузла? Розташування вузла в товщі тиреоїдної тканини? За допомогою УЗД повинні оцінюватися такі параметри: паренхіма (гомогенна або гетерогенна) щитоподібної залози, розміри, розташування і ехографічні характеристики вузлів, наявність або відсутність будь-яких підозрілих шийних лімфатичних вузлів в центральному або бічних відсіках.

Цитологічна діагностика. Більшість утворень щитоподібної залози є безсимптомними, при цьому відсутність клінічних проявів не виключає злоякісності. Ризик наявності раку однаковий як при солітарному вузловому утворенні, так і при багатовузловому зобі. Єдиним доопераційним методом прямої оцінки структурних змін в щитоподібній залозі, що дозволяє визначити онкологічну небезпеку виявлених вузлів, є їх тонкоголкова пункційна біопсія, що проводиться під контролем УЗД, точність якої досягає 95-99%. Цитологічно діагноз є основою для вибору правильної тактики лікування та адекватного обсягу оперативного втручання.

Рентгенорадіологічна діагностика. Застосування сцинтіграфії препаратами 123I та 99mTc дозволяє отримати відомості про характер накопичення ізотопу як всією щитоподібною залозою, так і окремими її частинами. Вузли, які виробляють надмірну кількість гормонів щитоподібної залози, захоплюють багато ізотопу й описуються в дослідженні як «гарячі» вузли, вони дуже рідко є раком ЩЗ. «Холодні» вузли не накопичують ізотоп або накопичують його мало – у них ризик малігнізації вищий.

Важливим питанням є визначення ступеня компресійних ускладнень анатомічних структур і органів шиї зобом, яка є індивідуальною та досить суб’єктивною у кожного пацієнта. Тому при визначенні показань для хірургічного лікування зоба великого розміру, часто з загрудинним розташуванням, необхідно проведення об’єктивної оцінки порушень легеневої вентиляції та ступеня обструкції аеродигестивного тракту. У цих випадках показано застосування таких досліджень, як стандартна рентгенографія грудної клітки, ларінготрахеоскопія, езофагоскопія, статична і динамічна спірометрія.

Сучасна рентгенологічна діагностика (магнітно-резонансна, мультиспіральна комп’ютерна томографія з болісними контрастуванням, протонно-емісійна томографія з 18-FDG) дозволяють виявити особливості хірургічної анатомії органів шиї та середостіння при загрудинному зобі, визначити глибину розташування щитоподібної залози, уточнити взаємовідношення зоба з органами й магістральними судинами грудної порожнини та переднього середостіння, намітити оптимальний оперативний доступ і припустити можливі особливості проведення операції.

Дослідження тиреоїдних гормонів при вузлах щитоподібної залози.

Дослідження концентрації сироваткового тиреотропного гормону. При його підвищенні досліджується Т4 вільний та АТПО для оцінки гіпотиреозу, при зниженні – Т3 вільний та Т4 вільний для оцінки гіпертиреозу.

Дослідження антитиреоїдних антитіл. Терапевтами Української асоціації ендокринологів, спільно з клініцистами Американської тиреоїдної асоціації розроблені критерії діагностики хронічного автоімунного тиреоїдиту. В основі точної верифікації діагнозу лежить визначення не менше двох основних критеріїв:

• рівень антитіл до пероксидази понад 250 ОД/мл; або антитіл до тиреоглобуліну понад 500 ОД/мл;
• ТТГ понад 10 мОД/л;
• гіпоехогенність та гетерогенність тканини залози при УЗД.

Дослідження антитіл до рецепторів ТТГ – важливий діагностичний тест, який проводиться у пацієнтів з низькими значеннями ТТГ і гіпертиреозом з метою більш точного встановлення його етіології та визначення прогнозу терапевтичного або хірургічного лікування.

Дослідження допомагають лікарю в рішенні основних діагностичних та лікувальних питань:

• чи вузол щитоподібної залози є злоякісною пухлиною і яка причина виникнення вузла;
• чи є у хворого клінічні та субклінічні порушення тиреоїдної функції;
• чи є   наявність місцевих компресійних ускладнень і косметичних змін;
• визначення методу лікування: консервативний чи оперативний;
• при необхідності, визначення обсягу хірургічного втручання.